Sepsis Neonatal
Definición y contexto clínico
Se define como el
conjunto de síntomas de compromiso sistémico acompañado de bacteriemia por un
germen adquirido in útero. Hasta la actualidad no se conoce una prueba
diagnóstica definitiva, exceptuando la presencia de hemocultivos positivos o
cultivos positivos de LCR u orina (por punción suprapúbica o sonda).
Infortunadamente la positividad de estos cultivos es muy baja (3 a 20%), la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo de las pruebas utilizadas de rutina como
hemograma, PCR y VSG son muy bajas durante el periodo neonatal, haciendo de la
sospecha clínica, unida a la evaluación, de factores de riesgo y evolución, uno
de los pilares fundamentales en la toma de decisiones sobre inicio y duración
de terapia antibiótica.
Se describen los
siguientes signos asociados a la
presencia de sepsis: pobre succión, vómito persistente o residuos (ver guía
ECN), letargia, distermias, apneas, desaturación o aumento en los
requerimientos de oxígeno, cambios importantes en las tendencias de frecuencia cardiaca
(bradicardias-taquicardias), pobre perfusión, hipotensión, signos de dificultad
respiratoria o requerimiento de aumento en parámetros ventilatorios.
Además,
alteraciones en el metabolismo:
hiperglucemias o hipoglucemias, acidosis metabólica.
Esta guía está
dirigida a los pacientes con cuadros adquiridos in útero o durante el
periodo perinatal y no contempla las sepsis de origen nosocomial, las
adquiridas en la comunidad, ni los cuadros infecciosos de origen viral o
parasitario.
Para efectos
prácticos de seguimiento epidemiológico y de
manejo consideraremos los
siguientes términos:
Recién nacido potencialmente infectado
Se debe considerar
este diagnóstico en los neonatos hijos de madres con ruptura de membranas
mayores de 18 horas, corioamnionitis materna, IVU activa y sin tratamiento al
momento del parto, fiebre materna en las últimas 24 horas o infección materna
activa al momento del parto, parto prematuro desencadenado sin causa aparente,
antecedentes de parto prematuro previo o abortos espontáneos.
Cada vez se
describe con más frecuencia los cuadros
de corioamniotis subclínica en los cuales
se evidencia únicamente cambios mínimos inflamatorios al realizar
patología de la placenta o elevación en las alteraciones de la cascada
inflamatoria a nivel fetal, mostrando las limitaciones importantes de las pruebas de evaluación comúnmente utilizadas para
diagnóstico de corioamnionitis.
Los pacientes que
presentan asfixia perinatal o meconio se han descrito también como de alto
riesgo.
Recién nacido potencialemnte infectado
descartado
Paciente que a las
72 horas de vida no ha tenido evidencia clínica ni paraclínica de infección con
cultivos negativos.
Sepsis neonatal temprana
Paciente con los
factores de riesgo ya mencionados, con evidencia clínica o paraclínica de
infección durante los primeros siete días de vida.
Sepsis neonatal tardía
Paciente con los
factores de riesgo ya mencionados, con
evidencia clínica o paraclínica de infección luego de los primeros siete
días de vida.
Fisiopatología
Los gérmenes más
frecuentemente involucrados son aquellos que colonizan el tracto genital
femenino: E. coli, Estreptococo beta hemolítico del grupo B, Gardenella,
Listeria y Estafilococo epidermidis. Se pueden encontrar otros estreptococos
(incluidos los entrecocos), microorganismos anaerobios y Haemophilus influenza.
Se presenta
contaminación, infección y procesos de amnionitis, con la colonización y en
algunos casos infección del feto, por vía hematógena transplacentaria o
directa. Se encuentra cada vez con mayor frecuencia la asociación de alteraciones en la cascada inflamatoria
fetal y el desarrollo de entidades como
leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar.
En la sepsis
temprana se presentan más frecuentemente
episodios de neumonía o sepsis sin foco determinado, la meningitis se presenta
más frecuentemente en sepsis tardías especialmente en los casos de infección
por listeria.
El adecuado
diagnóstico y seguimiento de madres
consideradas de alto riesgo y el uso de antibióticos periparto han sido
determinantes en el pronóstico de los recién nacidos.
Recomendaciones diagnósticas invasivas y no
invasivas
Se hospitalizará y
se realizará hemograma completo, a todo recién nacido que presente los factores
de riesgo anteriormente mencionados.
Recuerde que un
hemograma normal no descarta la posibilidad de infección. La presencia de
neutropenia, leucopenia o trombocitopenia se ha visto más asociadas a cuadros
infecciosos.
Si los exámenes
son normales y el paciente no presenta compromiso clínico durante su observación con hemocultivos
negativos se dará de alta.
En los prematuros,
o pacientes con patologías asociadas como EMH o que tengan más de un factor de
riesgo asociado, se puede considerar además de lo anterior el inicio de
antibiótico previa toma de cultivos y reevaluación a las 72 horas para decidir
continuación de tratamiento antibiótico.
Al momento de
decidir inicio de antibióticos se debe realizar dos hemocultivos, punción
lumbar (no hay estudios conclusivos y se sugiere su realización en
pacientes con hemocultivos positivos o
con cuadros clínicos floridos), y radiografía de tórax (en los pacientes con
sintomatología respiratoria).
No se recomienda
el parcial de orina con urocultivo en el proceso diagnóstico de sepsis neonatal
temprana.
Evaluación inicial y manejo de urgencias
El paciente en
estudio de sepsis o caso confirmado se considera de alto riesgo, y por lo tanto
de acuerdo a su condición clínica debe tener monitorización en cuidado
intensivo o intermedio (ver criterios de admisión UCI, intermedios), realizando
las pruebas diagnósticas anteriormente descritas.
Manejo hospitalario general
En el momento en
que esté indicado el tratamiento antibiótico, los antibióticos de elección
inicial serán Ampicilina asociada a
aminoglucósido.
En los casos en
los cuales se inicie tratamiento antibiótico, pero no se encuentre evidencia
clínica ni paraclínica de infección y los
cultivos sean negativos, se suspenderá el tratamiento antibiótico a las
72 horas.
En los casos en
los cuales se evidencie compromiso clínico o paraclínico se dejará tratamiento
por siete días.
Cuando se
documenta que el agente causal es Estreptococo del grupo B, el fármaco de
elección será una penicilina; sin embargo, a menudo se administra
aminoglucósido por sinergismo in vitro.
En los casos en
los cuales se tengan cultivos positivos o compromiso sistémico evidente, se prolongará
el tratamiento por 10 a 14 días.
Si se confirma
meningitis, el tratamiento será de dos semanas para Estreptococo del grupo B y
listeria y de tres semanas para Gram negativos (considere el uso de cefotaxime
en este caso).
En todo neonato
que se encuentre hospitalizado por más de 72 horas en la unidad, se debe cubrir
la posibilidad de bacteria Gram negativa resistente, además de las bacterias
habituales al momento de inicio de la
terapia antibiótica (ver guía sepsis nosocomial).
Se debe estar alerta
y manejar las diferentes manifestaciones de compromiso sistemático como son:
Respiratorias
Monitoría de
gases, oximetría y garantía de oxigenación adecuada, vigilar signos de
dificultad respiratoria.
Cardiovasculares
Vigilancia de
perfusión distal, presión arterial y gasto urinario, utilizando inotrópicos en
caso necesario.
Hematólogo
Evaluar signos de
sangrado o hematomas sugestivos de CID, considerando uso de plasma fresco,
crioprecipitados, vitamina K e infusión de plaquetas según el caso.
Metabólicos
Hipoglucemia,
hiperglicemia, acidosis, alteraciones hidroelectrolíticas.
Neurológicas
Apneas y
convulsiones.
Sistémicas
Distermias.
Evaluación de otras terapias
Uso de factor
estimulante de colonias en pretérmino de muy bajo peso al nacer con neutropenia
severa: se ha demostrado alguna utilidad, pero no hay estudios suficentes para
recomendar su uso rutinario.
Uso de
inmunoglobulina: los resultados de los estudios realizados son contradictorios,
no recomendamos su uso rutinario en recién nacidos pretérmino para prevención o
tratamiento de sepsis.
Manejo médico intensivo
Pacientes con
inestabilidad hemodinámica o respiratoria, apneas, desequilibrios metabólicos o
hidroelectrolíticos severos.
Recomendaciones de alta/salida
Una vez se ha
completado el tratamiento antibiótico, se dará de alta para continuar el
control por pediatría general, si no hay otra patología asociada.
En caso de
meningitis, se considerará paciente de
alto riesgo neurológico y se realizará
seguimiento por consulta externa de neonatología con potenciales evocados auditivos y
visuales.
Se remitirá a neurología pediátrica y a
terapia física en caso necesario.
Pruebas de función
renal o hepática según las recomendaciones de la terapia antibiótica utilizada.
Cuidado ambulatorio
Exceptuando los
casos de meningitis o la asociación con otras patologías, se realizará
seguimiento por pediatría.
Bibliografía
1. Carr R, Modi N, Dore C. G-CSF and GM-CSF for
treating or preventing neonatal infections. Cochrane Database Syst Rev. 2003;
(3): CD003066. Review.
2. Bernstein HM, Pollock BH, Calhoun DA,
Christensen RD. Administration of recombinant granulocyte colony-stimulating
factor to neonates with septicemia: A meta-analysis.J Pediatr. 2001; 138 (6)
:917-20.
3. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, Helfand M,
Peipert JF, Westhoff C. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J
Prev Med. 2001; 20 (3 Suppl): 62-72.
4. Jenson HB, Pollock BH. Meta-analyses of the
effectiveness of intravenous immune globulin for prevention and treatment of
neonatal sepsis. Pediatrics. 1997; 99 (2): E2.
5. Egarter C, Leitich H, Husslein P, Kaider A,
Schemper M. Adjunctive antibiotic
treatment in preterm labor and neonatal morbidity: a meta-analysis.Obstet
Gynecol. 1996; 88 (2): 303-9.
6. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F,
Husslein P, Kaider A, Schemper M.
Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and
neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174 (2): 589-97.
PMID: 8623790 [PubMed - indexed for MEDLINE].
7. Vamvakas EC, Pineda AA. Meta-analysis of clinical studies of the
efficacy of granulocyte transfusions in the treatment of bacterial sepsis. J
Clin Apheresis. 1996; 11 (1): 1-9.
8. Lacy JB, Ohlsson A. Administration of
intravenous immunoglobulins for prophylaxis or treatment of infection in
preterm infants: meta-analyses. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995; 72 (3):
F151-5.
9. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the
uncircumcised state: an update. Clin Pediatr (Phila). 1993; 32 (3): 130-4.
10. Cordero L, Kuehn L, Kumar RR, Mekhjian HS.
Impact of computerized physician order entry on clinical practice in a newborn
intensive care unit. J Perinatol. 2004; 24 (2): 88-93.
11. Griffin MP, O’Shea TM, Bissonette EA, Harrell
FE Jr, Lake DE, Moorman JR. Abnormal
Heart Rate Characteristics Are Associated with Neonatal Mortality. Pediatr Res.
2004 Jan 22.
12. Fluegge K, Greiner P, Berner R. Late onset
group B streptococcal disease manifested by isolated cervical Lymphadenitis.
Arch Dis Child. 2003; 88 (11): 1019-20.
13. Haque K, Mohan P. Pentoxifylline for neonatal
sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD004205. PMID: 14584009 [PubMed
- in process]
14. Singh SA, Dutta S, Narang A. Predictive
clinical scores for diagnosis of late onset neonatal septicemia. J Trop
Pediatr. 2003; 49 (4): 235-9. PMID: 12929886 [PubMed - indexed for MEDLINE].
15. Kaempf JW, Campbell B, Sklar RS, Arduza C,
Gallegos R, Zabari M, Brown A, McDonald JV.
Implementing potentially better practices to improve neonatal outcomes
after reducing postnatal dexamethasone use in infants born between 501 and 1250
grams. Pediatrics. 2003; 111 (4 Pt 2): e534-41.
16. Griffin MP, O’Shea TM, Bissonette EA, Harrell
FE Jr, Lake DE, Moorman JR. Abnormal
heart rate characteristics preceding neonatal sepsis and epsis-like illness. Pediatr
Res. 2003; 53(6): 920-6. Epub 2003 Mar 19.
17. Murray NA. Evaluation and treatment of
thrombocytopenia in the neonatal intensive care unit. Acta
Paediatr Suppl. 2002;
91 (438): 74-81. Review.
18. Persson E, Trollfors B, Brandberg LL, Tessin
I. Septicaemia and meningitis in neonates and
during early infancy in the Goteborg area of Sweden. Acta Paediatr. 2002;
91(10): 1087-92.
19. Breton JR, Peset V, Morcillo F, Cano J,
Sarrion A, Perez-Belles C, Gobernado
[Neonatal meningitis due to Enterococcus spp.: presentation of four
cases] Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002; 20 (9): 443-7.
20. Rubin LG, Sanchez PJ, Siegel J, Levine G,
Saiman L, Jarvis WR; Pediatric Prevention Network. Evaluation and treatment of
neonates with suspected late-onset sepsis: a survey of neonatologists’
practices. Pediatrics. 2002; 110 (4): e42.
21. Kaiser JR, Cassat JE, Lewno MJ. Should
antibiotics be discontinued at 48 hours for negative late-onset sepsis
evaluations in the neonatal intensive care unit J Perinatol. 2002; 22 (6):
445-7.
23. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL,
Carlo WA, Ehrenkranz RA, Lemons JA, Donovan EF, Stark AR, Tyson JE, Oh W, Bauer
CR, Korones SB, Shankaran S, Laptook AR, Stevenson DK, Papile LA, Poole
WK. Late-onset sepsis in very low birth
weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2002; 110(2 Pt 1):
285-91.
24. Pessoa-Silva CL, Miyasaki CH, de Almeida MF,
Kopelman BI, Raggio RL, Wey SB. Neonatal late-onset bloodstream infection: attributable mortality,
excess of length of stay and risk factors. Eur J Epidemiol. 2001; 17 (8):
715-20.
25. Berner R. Group B streptococci during
pregnancy and infancy. Curr Opin Infect Dis. 2002; 15 (3): 307-13. Review.
26. Remintong. Infectius Diseases of the Fetus and
Newborn Infant.Ed. Saunders. Fifth edition. 2001.
